Angst dækker over fx irritabilitet, bekymring, utryghed, frygt,
stigende til panik. Der lægges vægt på den psykiske eller mentale
angstoplevelse.

Skalaen 0-4:
0: Ikke til stede.
1: Let tendens til at være bekymret og bange.
2: Du er moderat bekymret, utryg, eller bange, men du er i stand til at kontrollere utrygheden.
3: Din psykiske ængstelse og bekymring er så udtalt, at du af og til har svært ved at kontrollere din angst, f.eks. du oplever tendens til panikangst. Det påvirker indimellem din daglige adfærd.
4: Den psykiske angst er meget tydelig. Den påvirker hele tiden din daglige adfærd.
DIT SVAR:

Anspændthed dækker over fx manglende evne til at slappe af, nervøs
uro, spændinger i kroppen, rysten og skælven og/eller hvileløs træthed.

Skalaen 0-4:
0: Ikke mere end det du er vant til.
1: Du er mere nervøs og anspændt end du er vant til.
2: Du har svært ved at slappe af, og har indre uro, som du har svært ved at komme ud af.
3: Din anspændthed er svær at kontrollere, og den påvirker af og til din dagligdag.
4: Din anspændthed er så udtalt, at den påvirker dine daglige aktiviteter.

DIT SVAR:

Din angst dukker op i særlige situationer. Det kan fx være lukkede eller åbne rum, når du står i kø, kører i bus eller tager toget. Du får det bedre, når du undgår disse situationer.  

Skalaen 0-4:
0: Ikke til stede.
1: Tvivlsomt tilstede.
2: Du har haft oplevelsen af fobisk angst, men du var i stand til at være i situationen.
3: Din fobiske angst er svær at kontrollere, og den påvirker af og til din dagligdag.
4: Din fobiske angst er så udtalt, at den påvirker dine daglige aktiviteter.

DIT SVAR:

Hvordan vurderer du din egen søvn (tag udgangspunkt i de sidste 3 dage)? Hvor mange timer sover du pr. døgn (søvnlængde)? Sover du let eller får du afbrudt din søvn? Sover du dybt eller får du fast søvn uden forstyrrelser (søvndybde)?   

Skalaen 0-4:
0: Din søvnlængde og søvndybde er som den plejer at være.
1: Du har en smule nedsat søvnlængde eller en smule afbrudt søvn. Du har fx svært ved at falde i søvn, men når du sover, har du ingen ændring i søvndybden.
2: Din søvndybde er blevet mere overfladisk, og din søvn er meget afbrudt, men halvdelen af din søvnlængde er stadig, som den plejer at være.
3: Din søvnlængde og søvndybde er markant ændret, og din sammenlagte søvn udgør kun nogle få timer pr. døgn
4: Din søvnlængde og søvndybde er så overfladisk, at du kun slumre eller blunder ind og ud af søvnen i nogle minutter ad gangen, og der er ikke tale om decideret søvn.

DIT SVAR:

Dette symptom handler om din nedsatte psykiske og mentale aktivitet. 

Skalaen 0-4:
0: Din koncentrationsevne er, som den plejer at være.
1: Du anstrenger dig mere end du plejer at gøre for at samle tankerne om dit arbejde.
2: Selv når du anstrenger dig, er det svært for dig at forblive koncentreret. Du er mindre initiativrig end du plejer at være. Du bliver hurtigere ”hjernetræt”.
3: Du har yderligere koncentrationsbesvær. Du er ubeslutsom, uden initiativ. Du har svært ved at følge med i fx TV eller når du læser en bog.  
4: Du har vanskeligt ved at følge med i en almindelig samtale.
DIT SVAR:

Dette handler om din generelle sindsstemning (humør). Føler du tristhed, nedtrykthed, modløshed, håbløshed og hjælpeløshed?

Skalaen 0-4:
0: Ikke til stede. 
1: Let tendens til at være nedstemt, ilde til mode eller i dårligt humør.
2: Du har tydelige tegn på nedsat stemningsleje. Du virker moderat nedtrykt, men du er ikke uden håb.
3: Dit stemningsleje er kraftigt nedsat, du har tendens til gråd og du giver udtryk for håbløshed.
4: Dit stemningsleje er meget svært nedsat, og du har meget tydelige tegn på håbløshed eller hjælpeløshed.

DIT SVAR:

Dette omfatter mathed, stivhed, ømhed, der bevæger sig over i egentlig smerter, som er lokaliseret til muskelapparatet, f.eks. smerter i nakke- og skuldre, muskulær hovedpine.

Skalaen 0-4:
0: Du er hverken mere eller mindre stiv eller øm i dine muskler, end du plejer at være.
1: Du er noget mere stiv eller øm i dine muskler, end du plejer at være.
2: Din ømhed eller stivhed har karakter af smerter.
3: Dine muskelsmerter forstyrrer delvist dine daglige aktiviteter.
4: Dine muskelsmerter er så udtalte, at de i høj grad forstyrrer dine daglige aktiviteter.

DIT SVAR:

Dette omfatter øget træthed og svaghed gående over i egentlige funktionsforstyrrelser af sanseapparatet. F.eks. øre-susen, synsforstyrrelser, varme- eller kuldefornemmelser eller prikkende fornemmelser i huden.

Skalaen 0-4:
0: Ikke til stede.
1: Er du mere generet af trykkende eller prikkende fornemmelser i fx øre, øjne eller hud end du plejer at være. 
2: Har de trykkende og/eller prikkende fornemmelser fået karakter som fx øre-susen, synsforstyrrelser og i huden som generende og prikkende fornemmelser. 
3: Påvirker dine sensoriske forstyrrelser og/eller smerter dine daglige aktiviteter.
4: Er dine sensoriske forstyrrelser og/eller smerter så udtalte, at de i stor grad påvirker dine daglige aktiviteter. 

DIT SVAR:

Dette omfatter hurtig puls (mere end 100 slag pr. minut), hjertebanken, trykken for brystet, brystsmerter, dunkende fornemmelse i blodårerne og besvimelsestendens.

Skalaen 0-4:
0: Ikke til stede.
1: Tvivlsomt til stede.
2: Når du oplever kardiovaskulære symptomer (som dem der er beskrevet ovenover), men du er i stand til at beherske dem.
3: Har du nogle gange svært ved at beherske de kardiovaskulære symptomer, så de delvist påvirker dine daglige aktiviteter. 
4: Er dine kardiovaskulære symptomer så udtalte, at de i stor grad påvirker dine daglige aktiviteter.

DIT SVAR:

Dette omfatter pressen eller sammensnøringsfornemmelse i hals eller bryst, en følelse af at få for lidt luft og/eller kvælningsfornemmelser.

Skalaen 0-4:
0: Ikke til stede.
1: Tvivlsomt til stede.
2: Du oplever respiratoriske symptomer (som dem der er beskrevet ovenover), men du er i stand til at kontrollere symptomerne.
3: Du har nogle gange svært ved at beherske de respiratoriske symptomer, så de af og til påvirker dine daglige aktiviteter. 
4: Dine respiratoriske symptomer er så udtalte, at de i stor grad påvirker dine daglige aktiviteter.
DIT SVAR:

Dette omfatter synkebesvær, sugende fornemmelse i maven (halsbrand eller brændende fornemmelse i maven, mavesmerter i forbindelse med måltiderne, oppustethed, kvalme, opkastninger), borborygmi (maverumlen), diarré eller forstoppelse.

Skalaen 0-4:
0: Ingen mave- og tarm smerter.
1: Tvivlsomt til stede.
2: Du oplever én eller flere mave- og tarm smerter (som dem der er beskrevet ovenover), men de forstyrrer ikke dine daglige aktiviteter.
3: Dine mave- og tarm smerter forstyrrer delvist dine daglige aktiviteter.
4: Dine mave- og tarm smerter er så udtalte, at de klart påvirker dine daglige aktiviteter.
DIT SVAR:

Dette omfatter hyppig eller overaktiv vandladning, menstruationsforstyrrelser, nedsat seksuel interesse eller evne.

Skalaen 0-4:
0: Ingen urogenitale smerter.
1: Tvivlsomt til stede.
2: Når der er lette urogenitale klager. 
3: Når de urogenitale klager af- og til er meget udtalte fx hvis du har besvær med at kontrollere din vandladning.
4: Når de urogenitale klager er så udtalte og vedvarende. Fx hvis du har besvær med at kontrollere din vandladning.

DIT SVAR:

Dette omfatter mundtørhed, rødmen eller bleghed, øget svedtendens og/eller svimmelhed.

Skalaen 0-4:
0: Ikke til stede.
1: Tvivlsomt til stede.
2: Til stede i let grad. 
3: Når de ovennævnte autonome klager delvist forstyrrer dine daglige aktiviteter.
4: Når de ovennævnte autonome klager er så udtalte og vedvarende, at de tydeligt forstyrrer dine daglige aktiviteter.

DIT SVAR: